טופס זה מיועד לצרכן המבקש להתקין מד מים פרטי בנכס.
יש לצרף צילום תעודת זהות וצילום חוזה שכירות או נסח טאבו של הנכס שבו הצרכן רוצה להתקין מד מים פרטי.