מיועד צרכן המעוניין לבצע בדיקה לחשבון המים לתאגיד יובלים אשדוד.
בטופס יש למלא את פרטי הצרכן, תקופת החיוב, נסיבות לבקשת הברור ולחתום על הצהרה שלא קיימת נזילה הנראית לעין והצרכן ביצע בדיקות לכך הרשומות בטופס להורדה.