במידה וצרכן מעוניין לבצע בדיקת תקינות למד המים בנכס שלו, יש להעביר טופס זה חתום עם פרטי הצרכן אשר רשום בו מס' המונה והצהרה על כך שייצא בהוצאות הבדיקה.