טופס זה מיועד לבקשת הוצאות דמי קבורה עבור נפטרים שהם תושבי ישראל ואינם יהודים, בתנאי שאין שאין בתחום המוניציפלי שלהם חברה הרשאית לעסוק בקבורת נפטרים.
בנוסף, ניתן לבקש גם הוצאות דמי קבורה בעבור תושבי ישראל שנקברו בחו"ל.