מיועד עבור תביעה לתוספת קצבת שאירים לילדים הלומדים בכתות ט'-יב'.
יש לצרף לטופס:

• אישור מבית הספר שבו לומד הילד שבו מצויין הכתה שלומד הילד. יש לצרף אישור מחודש ספטמבר של שנת הלימודים הנוכחית.
• אישורים על הכנסות מכל המקורות מעודכנים לשנת ספטמבר של שנת הלימודים.
• אם הילד מוחזק ע"י גוף ציבורי יש לצרף אישור מגוף זה המפרט את סכום האחזקה החודשי ועבור מה הוא ניתן.