טופס זה משמש עבור מוכר או קונה:
- הצהרת המוכר על מכירת דירת מגורים מזכה שאינה כוללת זכויות בנייה קיימות או צפויות ומבוקש בגינה פטור ממס שבח.
- הצהרת הקונה על רכישת זכות במקרקעין-שומה עצמית.
יש למלא פרטים אישיים של שני הצדדים בעסקה ושאר הסעיפים בטופס ולאמת חתימותיהן ע"י עורך דין.