טופס זה משמש לבקשת פטור ממס שבח או ממס רכישה למוסד ציבורי.
יש לציין את סוג הפטור בטופס ולצרף אישורים מתאימים המכירים במוסד כמוסד ציבורי לפי פקודות מס הכנסה.