טופס זה של המוסד לביטוח לאומי מיועד עבור הורה גרוש או החי בנפרד מבן/בת זוגתו למשך חצי שנה לפחות והילדים או חלקם הם באחזקתו.
חובה לצרף תעודת גירושין או פסק דין המציין את פרטי ההורה  המחזיק בילד.