הטופס מיועד למי שרוצה לשנות כתובת, מקום תשלום או מקבל קצבת הילדים מהמוסד לביטוח לאומי. יש לציין את סיבת השינוי בטופס כאשר משנים את מקבל קצבת הילדים.