הטופס מיועד עבור עולה חדש הנמצא בארץ למעלה משנה ופחות משנתיים, רווק, גרוש , אלמן, הורה החי בנפרד מבת זוגתו ולכל הורה הזכאי למענק ולא קיבל אותו. פירוט הזכאות והמסמכים הנלווים שיש לצרף מופיע בטופס.