טופס זה מהווה אישור על מסגרת התמחות בבית הספר. מילוי הטופס הוא מקוון.
תאריך אחרון להגשת הטפסים: שבוע לאחר כניסה לעבודה ולא יאוחר מה-20 בדצמבר של כל שנה.