טופס זה מיועד לחונכת למילוי את הערכתה כלפי המתמחה, בטופס יצוינו נקודות לשיפור ונקודות לחיוב, את הטופס יש לתת עד ה-15 לינואר, עותק יש לשלוח לידי מרכז ההתמחות בהוראה ועותק נוסף ישמר במחוז הפיקוח על גני ילדים לצורך גיבוש בסוף הסטאז' הערכה מסכמת