טופס הצהרה המיועד לאלמנים/אלמנות והורים שכולים לנפגעי פעולות איבה.
בהצהרה זאת הממלא אותה מצהיר כי הוא מעניק את כל הזכויות הבוציאליות למטפל שלו.