טופס 267 נועד למילוי ע"י המטפל של המבוטח בתכנית השיקום, על מנת לקבוע רמת שירות.
חלק א' ימולא ע"י המטופל ומידע על הרמה המקצועית והניסיון ימולאו ע"י פסיכולוג, עובד סוציאלי וכו'.