טופס זה משמש להגשת השגה על החלטת שומה שהתקבלה בנושא  מס שבח, מיסוי מקרקעין או מס רכישה.
מגיש הטופס נדרש לנמק את השגותיו, במקרה של הגשת הטופס ע"י בא כוח יש לצרף ייפוי כוח מתאים.