טופס זה משמש להודעה לביטוח לאומי על פגיעה עקב פעולת איבה ובקשה לתגמול רפואי.
לטופס זה יש לצרף:
- מסמכים רפואיים המעידים על הנזק שנגרם.
- במקרה של פגיעת חרדה יש לצרף סיכום טיפול נפשי או מסמכים מגורמים מקצועיים המטפלים במגיש הבקשה עקב הפגיעה.
- במקרה של תובע שכיר יש לצרף 3 תלושי שכר אחרונים.
- באירוע שאינו רב נפגעים יש לצרף אישור משטרה שנקרא-" אישור הודעה על גרימת נזק/פגיעה כתוצאה מפעולות מלחמה/איבה נגד ישראל".
טופס באנגלית :Notice of Injury in a Hostile Act-597