טופס זה משמש כדי להצהיר למוסד לביטוח לאומי על כך שאין לתובע הכנסות חודשיות או חד פעמיות מכל מקור למעט מה שמסומן בטופס.
הצהרה זאת משמשת לצורך קביעת זכאות לתוספת תגמול חודשי.