הטופס מיועד למקבלי פנסיה מוקדמת/שכירים מכמה מקורות והכנסתם החודשית ממקור אחד או יותר, עולה על סכום ההכנסה המירבית שהיא   43,240 ש"ח החל מה-1.1.14.
יש לצרף טופס 100.