טופס זה מיועד לגמלאית או לאישה נשואה שאינה עובדת ובעלה הוא תושב ישראל ומבקשת לא לנכות מהפנסיה שמשולמת לה מהמוסד לביטוח לאומי דמי ביטוח. יש למלא את ההצהרה במלואה ולחתום.