טופס זה מיועד לנכים בדרגה של 20% לפחות אשר אינם מסוגלים לפרנס את עצמם.
במקרים מיוחדים שבהם רופא המוסד , במסגרת וועדה רפואית העריך כי עתידה להקבע להם דרגת נכות מעל 20% , יכולים נכים שטרם נקבעה להם נכות להגיש בקשה זאת.
יש לצרף אישורים מתאימים לקביעת הזכאות המתאימה.