הטופס מיועד עבור בדיקת ניכויים שבוצעו לשכיר עבור המוסד לביטוח לאומי ולהחזרת יתרות מבל"ל.
רשאי כל עובד הרוצה לבצע תיאום דמי ביטוח , לבקש ממעסיקו את הטופס הכולל את פירוט השכר עד 7 שנים למפרע.