מבוטח אשר מוגבל בניידות ומבקש מהמוסד לביטוח לאומי להשתתף בלימודי נהיגה ברכב לאביזרים מיוחדים ( ואן ).
יש למלא את פרטי הבקשה ולחתום על הטופס.