במקרה של צורך בתיאום ובעמידה בתנאים הבאים יש למלא טופס זה:

• בעבור מקבל פנסיה משני מקומות או משלם הפנסיה שגם עובד שכיר במקום אחר.
• המעסיק משני בעבור העובד, העובד כשכיר בשני מקומות עבודה.

• בתנאי שההכנסה של השכיר אצל המעסיק העיקרי או משלם הפנסיה העיקרי היא נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע ( 54536 ש"ח ) בתוקף מ-1.1.14.