מיועד עבור עובדים שכירים או מקבלי פנסיה מוקדמות ממספר מקומות אשר הכנסתם עולה על הסכום של 43,240 ש"ח ( הכנסה מירבית לתשלום דמי ביטוח ) ומבקשים לקבל אישור עתידי ע"פ תיאום דמי ביטוח.
יש לצרף לטופס זה טופס 100  ניתן לקבלו מהמעסיק או משלם פנסיה מוקדמת.