טופס זה הנו הסבר על בני זוג שהתחתנו פחות משנה לפני עליתם לארץ, ולאחד מבני הזוג בלבד יש אשרת עליה לארץ.

בכדי לאשר להם לעלות לארץ הנם צריכים להתייצב כמפורט בטופס