טופס זה הנו מיועד לבן זוג זר שחי בנפרד או שהתגרש מבן זוגו הישראלי בשל אלימות להסדרת מעמדו

בעת ההגעה למשרדי ההגירה יש לצרף את הטפסים המתאימים כמפורט בטופס