במקרה של צרכן הרוצה לשלוח את מונה המים שלו לבדיקת מעבדה, יש למלא טופס זה ולחתום על ההצהרה. יש למלא את הפרטים בטופס כראוי ולשלוח לתאגיד המים התנור.