טופס עבור נכים קשים הזקוקים לעזרה רבה במהלך היום כמו להתלבש, להתרחץ,לאכול ולהתנייד בבית שמקבלים או לא מקבלים קצבה מהביטוח הלאומי ומבקשים לקבל קצבת שירותים מיוחדת.
יש להמציא אישורים מתאימים כגון אישורים רפואיים ותלושי שכר במידה ועובדים.