מיועד לשכיר או לעצמאי המבקשים לקבל דמי פגיעה כתוצאה מתאונת עבודה או מחלת מקצוע.
מיועד גם עבור מתנדב שנפגע במהלך פעולת ההתנדבות.
יש לצרף אישורים המפורטים בטופס להורדה.