טופס זה משמש להגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי לבדיקה מחדש למקבל קצבת נכות ולהודיע על שינוי/ החמרה במצבו הרפואי.
המוסד לביטוח לאומי רשאי לקבוע אחוז נכות רפואית ודרגת אי כושר נמוכים מאלו שנקבעו למבוטח בעבר.
יש למלא את הטופס כראוי ולנמק את הבקשה.