במקרה של הגשת בקשה לעבודה מועדפת/נדרשת למוסד לביטוח לאומי, יש לצרף טופס זה של אישור המעביד אשר בו הוא מצהיר על תקופת העבודה, פשר העבודה והשכר ששולם למבקש המענק לעבודה נדרשת.