מיועד עבור תביעה לתשלום דמי תאונה מהביטוח הלאומי עבור מבוטח שנפגע בתאונה שאינה תאונת עבודה ובשל כך איבד יכולת לתפקד.
יש לצרף אישורים מתאימים המפורטים בטופס להורדה.