במקרה של מבוטח שיצא או נכנס לארץ, ויציאתו או כניסתו אינם מעודכנים במוסד לביטוח לאומי, המבוטח יתבקש להגיש טופס זה על מנת לעדכן את הנתונים.
יש לצרף אישורים ולמלא את הטופס כראוי.