הטופס מיועד לנפגעי איבה לאחר תקופת אי הכושר ותשלום התגמול לטיפול רפואי שנותרו נכים בגופם או בנפשם הרוצים להגיש בקשה לקביעת דרגת נכות.
יש לצרף לטופס אישורים רפואיים שטרם נמסרו למוסד לביטוח לאומי.