מוגבל בניידות אשר מבקש לקבל הטבות ניידות מהמוסד לביטוח לאומי מתבקש למלא טופס זה ולצרף אישורים:
- מסמכים רפואיים.
- סיכומיי מחלה.
- אישור רפואי מעודכן.
- צילום חוזה ליסינג, במידה ויש.
- צילום רישיון הנהיגה של המבקש או של מי שהוא מבקש שינהג.
- צילום פוליסת ביטוח מקיף.
- לבני 13-21 שאינם נוהגים יש לצרף אישור ביה"ס או מוסד.
- למי שמונה אפוטרופוס-צילום צו אפוטרופוס.
לפרטים נוספים והנחיות מלאות ראו בטופס להורדה.