טופס זה מיועד לעובד שנשלח ע"י המעסיק לעבוד בחו"ל. על העובד והמעסיק למלא את הטופס ולהגישו למוסד לביטוח לאומי.
בטופס יש למלא את המדינה שאליה נשלח העובד, פרק הזמן שהעובד שהה בה והצהרה שעל העובד והמעסיק צריכים לחתום.