טופס זה הינו בקשה לקבלת תג נכה לרכב ופטור מאגרת רישוי.

את הטופס יש לשלוח בדואר אל היחידה לטיפול במוגבלי ניידות בחולון בצירוף צילום תעודת זהות, רשיון רכב, מסמכים רפואיים ופרטי חשבון בנק.
תג הנכה ישלח לזכאים אשר עומדים בתנאים.