צרכן המבקש לבדוק את חיוב צריכת המים  מחברת מי אביבים, מתבקש להגיש טופס זה עם כל פרטיו.
יש לצייין את תקופת החיוב המבוקשת לברור ופרטי הצרכן כפי שמפורט בטופס.