מיועד עבור הורים שילדם נכה והם רוצים להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי לגמלת נכות עבור ילדו.
חובה לצרף לטופס מסמכים רפואיים ואישורים נוספים המופיעים בטופס.