מעסיקים אשר רוצים לחייב בהוראת קבע לחשבון הבנק את תשלומי דמי הביטוח השוטפים של עובדיהם, נדרשים למלא טופס זה.
בנוסף, ניתן לסמן הרשאה בטופס שהוראת קבע זאת תשמש גם לסילוק חובות קודמים של דמי ביטוח.
יש למלא את הטופס כראוי ולסמן הרשאות מתאימות, בסיום יש להגישו לסניף שבו מתנהל חשבון הבנק שממנו ינוכו דמי הביטוח.