טופס זה משמש על מנת לבקש פיצוי בעקבות איחור של רכבת. על פי התקנות פיצוי ניתן במקרה של איחור/ביטול רכבת מעל ל-30 דק'. יש לצרף לטופס את כרטיס הנסיעה המקורי בלבד.