טופס בדיקות רפואיות זה מיועד לאלה המעוניינים להוציא רשיון נהיגה חדש או לחדש רשיון קיים לרכב משא, רכב ציבורי, רכב ציבורי זעיר, הסעת ילדים, רכב בטחון, אופנוע בדרגה A (ללא הגבלת סמ"ק), מורה נהיגה מוסמך.
את הטופס, בצירוף חתימת רופא ואופטומטריסט מורשה, יש לשלוח לאגף הרישוי בחולון (הכתובת המלאה מופיעה בטופס).