טופס זה משמש עבור צרכני מי אביבים לבקשה לחיוב יחסי של חשבון המים ע"פ שטח הנכס.
שיטת החלוקה נקבעת ע"פ בית משותף או החלטה בתקנון. יש לצרף מסמכים מתאימים המפורטים בטופס ולשלחם לתאגיד מי אביבים.