טופס זה מיועד עבור מבוטחי קופ"ח לאומית הרוצים לשלם את התשלום החודשי ללאומית באמצעות הוראת קבע בבנק.
על מנת לאפשר זאת, יש למלא את הטופס כנדרש, להחתים את הבנק ולשלוח ללאומית.
ניתן לבצע גם באמצעות חיוב לכרטיס אשראי בטופס או בטלפון.