טופס עבור מי שעבד כשכיר בחברה שיש נגדה צו פירוק ע"י בית משפט מחוזי או אצל מעסיק שיש נגדו צו פשיטת רגל ע"י בית משפט מחוזי.
יש לצרף אישורים מתאימים כגון תלושי שכר, מכתב פיטורין ואישור על גובה ההפקדות לפיצויי פיטורין העומדים לזכות העובד בקופת הגמל.
הנחיות ואישורים נוספים שיש לצרף מפורטות בטופס להורדה.