תביעה זאת היא עבור מי שעבד בחברה או מעסיק בפשיטת רגל והחברה או פושט הרגל נשארו חייבים בהפרשות לקופת הגמל של העובד.
יש לצרף אישורים מתאימים המפורטים בטופס.