טופס זה הוא הצהרה של התובע שבו הוא מוותר על הסודיות הרפואית שלו ומבקש למסור מידע למוסד לביטוח לאומי או למיופה כוח שלו כל מידע בנוגע למחלה, מצב רפואי, אשפוזים וכו'.
טופס זה הוא הצהרה של התובע שבו הוא מוותר על הסודיות הרפואית שלו ומבקש למסור מידע למוסד לביטוח לאומי או למיופה כוח שלו כל מידע בנוגע למחלה, מצב רפואי, אשפוזים וכו'.