מיועד למבוטחים שהגיעו לגיל הפרישה , גרים בבית וזקוקים לעזרה של מישהו אחר בפעולות היום יום.
יש לצרף לטופס:
- תדפיס מידע רפואי חתום ע"י רופא מטפל או סיכום אישפוז שהתחרש ב-3 חודשים האחרונים.
- אישור הכנסות של התובע ושל בן/בת זוגו/זוגתו של ה-3 חודשים האחרונים.
הנחיות נוספות ודרישות ראו בטופס.