כתב ויתור סודיות רפואית שבו התובע לגמלת סיעוד מוותר על הסודיות הרפואית שלו עבור המוסד לביטוח לאומי.
במידה ואפוטרופוס ממלא טופס זה יש להגיש צילום צו אפוטרופוס.