תביעה זאת למוסד לביטוח לאומי משמשת עבור תשלום לקבלת גמלת "תלויים" לבני המשפחה של מבוטח בביטוח נפגעי העבודה, שכיר או עצמאי , אשר נפטר כתוצאה מפגיעה בעבודה או התנדב ונפטר עקב פעולת התנדבות.
יש לצרף אישורים מתאימים הרשומים בטופס וכן לחתום על התביעה.